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杭州市城镇基本医疗保险参保人员医疗困难互助救济办法

发布时间:2010年12月15日

  为贯彻落实市委、市政府关于建立健全困难群众长效帮扶机制的各项措施,进一步完善杭州市城镇基本医疗保险办法,切实保障参保困难人员的基本生活,现结合本市实际,制定杭州市城镇基本医疗保险参保人员医疗困难互助救济(以下简称医疗互助救济)办法。

  一、医疗互助救济的原则

  (一)医疗互助救济水平与我市的经济发展水平相适应,医疗互助救济政策与现行的《杭州市城镇基本医疗保险办法》相衔接。

  (二)个人适当负担与政府、单位、社会救助相结合。

  (三)个人在自愿按规定办理医疗互助救济资金缴费手续的同时,享有获得医疗困难互助救济的权利。

  二、医疗互助救济的对象

  杭州市区范围内(不含萧山区、余杭区)已参加杭州市城镇基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)。

  三、医疗互助救济的资金来源

  (一)自愿参加医疗互助救济的参保人员每人每月缴纳1元,由市医保经办机构在征缴重大疾病医疗补助资金时一并征缴。

  (二)各级政府财政每年安排一定的资金。

  (三)通过社会捐赠等形式筹集一定的资金。

  (四)利息收入等。

  四、申请医疗互助救济的条件

  (一)持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》(以下简称《救助证》),或虽未持《救助证》,但当年个人负担的符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊医疗费超过一定额度,即参加退休人员门诊统筹的参保人员超过5000元,其他参保人员超过2万元的。

  (二)无参保单位、接收管理单位,或有参保单位、接收管理单位,但确有困难而无力按照《杭州市城镇基本医疗保险办法》的有关规定给予医疗补助或补助不足的,以及其他单位和机构未给予医疗补助或补助不足的。

  (三)已自愿办理参加医疗互助救济缴费(以下简称缴费)手续的。

  本办法发布后新参加基本医疗保险的人员须在参保之日起3个月内办理缴费手续后,方可按规定享受医疗互助救济待遇。原已参加医疗保险但未办理参加医疗互助救济缴费手续,或办理缴费手续后连续3个月及以上未缴费的参保人员,需在办理或重新办理缴费手续并缴费满1年后,方可按规定享受医疗互助救济待遇。

   五、医疗互助救济的标准

  (一)住院和规定病种门诊医疗互助救济标准。

  1.持有有效期内《救助证》的参保人员,其当年个人负担的符合杭州市基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊医疗费(扣除有关单位或其他机构已给予的医疗补助部分),超过其家庭年收入的部分(扣除该家庭最低生活保障金部分,按家庭人口×12个月×低保标准计),按不同比例分段累计的方法计算救助额度。各段救助比例分别为:

  (1)5000元(含)以下段为50%;

  (2)5000元以上至10000元(含)段为60%;

  (3)10000元以上至15000元(含)段为70%;

  (4)15000元以上至20000元(含)段为80%;

  (5)20000元以上段为90%。

  2.未持《救助证》的参加杭州市退休人员门诊医疗费社会统筹的参保人员,其当年个人负担的符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊医疗费超过5000元以上的部分(扣除有关单位或其他机构已给予的医疗补助部分),按不同比例分段累计的方法计算救助额度。各段救助比例分别为:

  (1)5000元以上至10000元(含)段为50%;

  (2)10000元以上至15000元(含)段为60%;

  (3)15000元以上至20000元(含)段为70%;

  (4)20000元以上至25000元(含)段为80%;

  (5)25000元以上段为90%。

  3.未持《救助证》的其他参保人员,其当年个人负担的符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊医疗费超过2万元以上的部分(扣除单位或其他机构已给予的医疗补助部分),按不同比例分段累计的方法计算救助额度。各段救助比例分别为:

  (1)20000元以上至30000元(含)段为50%;

  (2)30000元以上至40000元(含)段为60%;

  (3)40000元以上至50000元(含)段为70%;

  (4)50000元以上至60000元(含)段为80%;

  (5)60000元以上段为90%。

  (二)普通门(急)诊医疗互助救济标准。持有有效期内《救助证》的参保人员,其当年个人负担的符合基本医疗保险开支范围的普通门(急)诊医疗费,按50%的比例给予补助,但补助额最高不超过2000元。其他人员不享受此项补助。

  (三)特殊情况的医疗互助救济。对已按本办法规定的标准给予救助,但仍存在严重就医困难,或因患严重慢性疾病、重大疾病导致家庭特别困难,以及遭遇其他突发性就医困难等特殊情况的人员,由市医保经办机构报市医疗困难互助救济联席会议讨论。

  六、医疗互助救济的程序

  (一)申请医疗互助救济的参保人员,原则上在次年1月份持本人身份证、户口薄和医疗费结算单据原件、清单及病历等,向居住地所在社区申请上年度的医疗困难救助,并填写《杭州市城镇基本医疗保险参保人员医疗困难救助申请表》,报区医保经办机构。持有有效期内《救助证》的参保人员,须同时提供《救助证》原件和复印件;单位无力给予补助或补助不足的参保人员,须提供单位困难证明。

  异地安置和常驻外地工作的参保人员,由其所在单位持相关材料向单位所在区医保经办机构提出申请。

  (二)区医保经办机构进行初审,报市医保经办机构审核通过后,在申请人居住地社区或所在单位公示7天。由市医保经办机构视公示情况确定是否给予医疗救助。

  七、医疗互助救济资金的管理

  医疗互助救济资金列入财政专户管理,单独核算,专款专用。市医保经办机构作为医疗互助救济的经办机构,具体负责对医疗互助救济资金的审核拨付工作。市劳动保障、财政、审计、民政、总工会等部门要加强对资金的监管,确保专项资金的安全运行。

   八、医疗互助救济的工作机制

  (一)建立由市劳动保障部门牵头,市总工会、财政局、民政局、卫生局等部门参加的医疗困难互助救济联席会议制度,定期研究医疗救助中遇到的重大问题及其他特殊情况的处理。市医保经办机构根据联席会议的决定负责具体实施。

  (二)市劳动保障部门要加强对医疗互助救济工作的组织领导和管理,严格程序,规范运作;市总工会要从维护职工合法权益的高度,发动各级工会搞好宣传,督促企业做好职工的参保工作;市卫生部门要加强对定点医疗机构的管理,督促其规范施诊、合理用药;市财政、民政等部门要按照各自职责,配合劳动保障部门做好实施工作。

  九、对医疗互助救济过程中发生的违规行为,按照《杭州市城镇基本医疗保险办法》的有关规定进行处理。

  十、本办法从2004年1月1日起实施。原《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市城镇基本医疗保险参保人员医疗困难互助救济暂行办法的通知》(杭政办〔2003〕35号)同时废止。

  十一、本办法由市劳动保障局负责解释。

  十二、萧山区、余杭区和各县(市)可根据实际制定并实施本地区的医疗困难互助救济方案。

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