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杭州市“春风行动”反哺救助申请表

发布时间:2017年08月07日

申请人姓名

 

   

 

身份证号码

 

捐款日期

 

 捐款金额

 

银行卡号

 

开户银行

 

家庭地址

 

联系电话

 

代办人姓名

 

联系电话

 

救助对象

□本人     父母       配偶          子女

 

救助人姓名

                

身份证号码

 

个人承担医疗费时间段

 

申请救助项目

 急难险(人员死亡,个人承担医疗费:                    元)  

 急难险(身体伤害,首次抢救个人承担医疗费:            元)

 急难险(财产损失个人承担费用:                        元)

 重大疾病(患病名称:            个人承担医疗费:       元)

单位核实情况

 

单位捐款    单位组织的个人捐款

 

(盖章):

 

签字:                           

市总工会职工服务中心审核意见

 

 

(盖章):

 

签字:                         

市春风办

审批意见

 

小写:

 

大写:

(盖章):

签字:                         

备注:1.此表可在杭州春风行动网(www.hzcfxd.org)下载。一式两份,一份市春风办留存,一份市总工会职工服务中心用于打卡发放救助金。2.申请人银行卡号要与申请人姓名一致。(特殊情况作出备注)

 杭州市“春风行动”反哺救助申请表(2017最新).doc

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