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市级建档困难职工家庭患“两癌”贫困妇女医疗援助申请表

发布时间:2016年06月07日

市级建档困难职工家庭患“两癌”贫困妇女医疗援助申请表

建档职工姓名

 

手机号码

 

家庭居住地详址

 

受助人

姓名

 

受助人

身份证号

 

受助人银行卡号

 

开户银行

(支行)

 

确诊病种

  子宫颈癌□      

    乳腺癌□

受助人

手机号码

 

区、县(市)、开发区(集聚区)、产业工会女职委审核意见

(盖章)

                           

市总工会职工服务中心审核意见

 

(盖章)

                               

市春风办审批意见

 

同意发放援助金叁仟                 

                      (盖章)    

                        

 

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