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市级“持证”困难家庭患“两癌”贫困妇女医疗援助申请表

发布时间:2016年06月07日

市级“持证”困难家庭患“两癌”贫困妇女医疗援助申请表

户主姓名

 

身份证

号码

 

手机号码

 

家庭居住地详址

 

受助人

姓名

 

受助人

身份证号

 

开户银行

(支行)

 

受助人

银行卡号

 

确诊病种

  子宫颈癌□         乳腺癌□

市总工会职工服务中心审核意见

 

(盖章)

                               

市春风办审批意见

同意发放援助金叁仟                 

                      (盖章)    

                        

 

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