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杭州市外来务工人员重大疾病救助申请表

发布时间:2016年06月07日

杭州市外来务工人员重大疾病救助申请表                                      

申请人

 

 

 

 

户籍所在地

 

 

务工单位

 

身份证号

 

在杭住址

 

联系电话

 

是否参加杭州市基本医疗保险

           

申请理由

(可另附)

          

        

本人保证提供的材料真实有效。               申请人(签字) 

        

享受其他

救助情况

 

单位工会或社区(村)工会调查核实意见:

    

 

                            (盖  章) 

      

街道(镇)总工会复核意见:

  

 

  章)

     

区医保办核定意见:

经核定,自负医疗费用为             元。

                  

 (盖   章)

     

区总工会或市产业(局、公司)工会审核意见:

 

建议救助             元(大写)。

 

(盖   章)

     

市春风行动办公室审批意见:

同意救助             元(大写)。

                             章) 

     

备注:此表可在杭州春风行动网(www.hzcfxd.org)下载。一式份,一份市春风办留存,一份市职工帮扶中心窗口领取救助金。

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