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杭州市“阿里巴巴·春风助医”重特大疾病医疗救助申请表

发布时间:2016年06月07日
杭州市“阿里巴巴·春风助医”重特大疾病医疗救助申请表
申请人姓名   性别   出生年月   家庭人口  
身份证号码                                    
工作单位   联系电话  
家庭住址  
户籍所在地     医保类型      □职工医保      □居民医保
申请人银行卡号   开户行  
患病名称   本年度个人承担的医疗费用  
确诊时间   已享受救助情况  
扣除各种救助后个人实际承担的医疗费用  
主要困难情况  
区总工会职工服务中心(核实材料)                         (盖  章) 
                                                       
市总工会职工服务中心(核实材料)                   (盖  章) 
     
                                                                                       市春风行动办公室审批意见
同意救助             元(大写)
                           (盖  章) 
     
备注:1.此表可在杭州春风行动网(www.hzcfxd.org)下载。一式两份,一份市春风办留存,一份市总工会职工服务中心窗口领取救助金。2.申请人银行卡号要与申请人姓名一致,尽量提供工商银行的卡号。
所需材料:1.身份证、户口薄;2.家庭收入证明;3.定点医疗机构诊断证明和医保结算信息查询单。
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